令和６年７月１９日開催の第１３９回組合会に於いて「柔道整復師の施術に係る療養費に関する患者ごとの償還払いへ変更できる仕組みの導入について」が審議され可決されました。

内容については以下の通りです。

 

導入理由

　療養費は、被保険者等が保険者に請求し支給を受ける償還払いが原則ですが、柔道整復については、例外的に地方厚生局長及び都道府県知事と協定又は契約を結んだ柔道整復師が被保険者等から受領の委任を受け、被保険者等に代わって保険者に請求する受領委任形式が認められています。

　この受領委任規程の第９章に規定されている「患者ごとに償還払いへ変更する」については、受領委任払いで受療している不適切な患者を保険者の裁量で償還払いに変更することで、患者は、施術所窓口で一旦施術料の全額を負担し、被保険者自らが申請書を健保組合に申請するため、自らの施術料を明確に知ることができ、療養費本来の目的である捻挫、挫傷等の治療に伴う適切な保険給付の申請を行うことができます。また、健保組合は患者からの申請の都度、施術の事実確認を行うことができ、直接指導を行うことができるため、理解不足による過剰、安易な施術を抑制できる療養費の適正化の効果が期待されます。

　当組合においては、次のとおり該当基準等と事務要領を定めたうえで当該仕組みを導入し、該当の患者が現れた場合には、規定した手続きにより患者の支払方法を受領委任払いから償還払いへ変更いたします。当該仕組みを導入することで更なる療養費の適正化に努めてまいります。

 

下記の５項目に該当する場合に対象者を償還払いに変更できるものです。

＜患者類型＞

①　自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者

②　自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者

③　保険者等が、患者に対する照会を適切な時期に患者に分かりやすい照会内容で繰り返し行っても、回答しない患者

④　複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者

⑤　長期かつ頻回な施術を継続して受けている患者（初検日を含む月以降５ヶ月を超えて、かつ、１月あたり１０回以上の施術を継続して受けている患者）

＜認定基準＞

①　自己施術であることが判明した場合、直ちに

②　自家施術を2回以上繰り返し受けていることが判明した場合

③　患者照会未回答者への督促通知（1回目）において回答期限までに回答がなかった患者

④　同一患者の施術において2以上の施術所から同部位への施術の療養費申請が行われた場合

⑤　長期・頻回施術に係る逓減措置（50/100）の対象となった患者の療養費申請が行われた場合（初検日を含む月以降5ヶ月を超えて、かつ、１月あたり１０回以上の施術を継続して受けている患者）

 

２．事務要領

 

３．施行年月日　　令和６年１０月１日

 

※償還払い

　患者は施術料金の全額を施術所で支払い、被保険者から事業主経由で療養費支給申請書と領収書（原本）を当組合に提出。審査後、被保険者に保険適用の７割（または８割）を支給。